..........................................................
/pieczęć klubu sportowego/									Załącznik nr 2
											do uchwały Nr XXXII/240/08
Rady Gminy i Miasta w Bogatyni
z dnia 6 listopada 2008 roku



ROZLICZENIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)
DOTACJI UDZIELONEJ Z BUDŻETU GMINY BOGATYNIA

W KWOCIE ...........................


...........................................................................................................................................................
nazwa zadania

określonego w umowie nr ....................................................................................................................
zawartej w dniu ...................................................................................................................................
data złożenia sprawozdania ..................................................................................................................

 I. INFORMACJE OGÓLNE

1. Sprawozdanie merytoryczne z wykonanego zadania.
W sprawozdaniu konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim zostały zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji.

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

II. SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA WYDATKÓW

1. Informacje o wydatkach poniesionych przy wykonywaniu zadania

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł) ..........................................................................
		w tym:	koszty pokryte z uzyskanej dotacji ( w zł) ......................................................................
					środki własne (w porównaniu z wnioskiem) ...................................................................


2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

L.p.
Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania):
Całość zadania
Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)
Bieżący okres sprawozdawczy


Koszt całkowity
w tym z dotacji
Koszt całkowity
w tym z dotacji
Koszt całkowity
w tym z dotacji
1








2












Łącznie








3. Kosztorys ze względu na źródło finansowania


Źródło finansowania
Całość zadania
Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)
Bieżący okres sprawozdawczy

zł
%
zł
%
zł
%
Koszty pokryte z dotacji






Środki własne i inne






Ogółem


100%

100%

100%


Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji zadania:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Zestawienie faktur /rachunków/

Lp.
Numer dokumentu księgowego
Numer pozycji kosztorysu
Data
Nazwa wydatku
Kwota (zł)
w tym ze środków pochodzących z dotacji (zł)






















Łącznie






5. Podsumowanie realizacji zadania
Kwota dotacji określona w umowie (w zł) ..............................................................................................
Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji (w zł) ................................................................................
Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji (w zł) 
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań ...........................................................................................

III. Dodatkowe informacje
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


Załączniki:

1. Do niniejszego sprawozdania załączyć należy materiały dokumentujące:

- działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, raporty, wyniki sportowe), 
- działania promocyjne zgodnie z zawartą umową 
2. .................................
3. ................................

Oświadczam/my, że:

1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny wnioskodawcy,
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych,
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur /rachunków/ zostały faktycznie poniesione.




..................................................................
Pieczęć wnioskodawcy





.................................................................................................................................................................................................
Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy