.................................................................. /pieczęć Wnioskodawcy/ Załącznik nr 1 do uchwały Nr XXXII/240/08 Rady Gminy i Miasta w Bogatyni z dnia 6 listopada 2008 roku WNIOSEK o udzielenie dotacji z budżetu Gminy Bogatynia na realizację zadań w zakresie rozwoju sportu kwalifikowanego w Gminie Bogatynia w kwocie ........................... 1. Wnioskodawca: a) nazwa............................................................................................................................... b) forma prawna............................................................................................................................. c) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze.............................................. d) NIP.................................................Regon......................................................................... e) dokładny adres......................................................................................................................... f) tel. ...........................................................fax. ................................................................. g) nazwa banku i nr rachunku ............................................................................................... ........................................................................................................................................ h) nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów) ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................ i) znaczące osiągnięcia sportowe uzyskane przez zawodników klubu w roku , w którym dotacja ma być udzielona lub w roku poprzedzającym rok przyznania dotacji. ................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................ 2. Opis zadania : a) nazwa zadania ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ b) miejsce wykonywania zadania ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ c) termin realizacji zadania ........................................................................................................................................ d) szczegółowy zakres rzeczowy zadania ................................................................................................................................................................................................................................................................................ 3. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania: Całkowity koszt zadania w zł .............................., w tym: - kwota wnioskowana ze środków Gminy Bogatynia w zł ...................................... - środki własne w zł....................................... Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów w zł Lp. Rodzaj kosztów związany z realizacją zadania Koszty ogółem w tym: z wnioskowanej dotacji ze środków własnych Przewidywane źródła finansowania zadania: Lp. Źródło finansowania zł % udział w całości kosztów 1. Wnioskowana kwota dotacji 2. Środki własne 3. Wpłaty z innych źródeł 4. Ogółem 100% Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Inne informacje dotyczące zadania: a) partnerzy biorący udział w realizacji zadania .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. b) zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ c) dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Oświadczam (-my), że: a) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszego podmiotu, b) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, c) klub bierze udział we współzawodnictwie sportowym organizowanym lub prowadzonym w określonej dyscyplinie sportu przez polski związek sportowy lub podmioty działające z jego upoważnienia. .................................................................................................................................................................................................. pieczęć wnioskodawcy i podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy Bogatynia, dnia ....................................... Załączniki: 1. Aktualny odpis z rejestru. 2. Aktualny statut klubu. 3. Kserokopia licencji Klubu. 4. Zgoda właściwego polskiego związku sportowego, w przypadku udziału klubu sportowego we współzawodnictwie sportowym innym niż organizowane przez polski związek sportowy lub zrzeszająca ten związek międzynarodową organizację sportową.