 |
|
 |
|||||||||||||||
 |
 |
|
 |
|
|
DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 5 w Bogatyni Imię i nazwisko dziecka .............................................................. Pesel ................................... Adres zamieszkania (z kodem) ................................................................................................ Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................ Data przyjęcia dziecka do Przedszkola nr 5 ............................................................ Przedszkole czynne jest od 5.15 do 16.15 Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: ilość godzin: - 5 godzin; - 8 godzin (właściwą informację podkreśl) od ..................... do ..................... Możliwość skorzystania z trzech posiłków (śniadanie, obiad, podwieczorek) Deklarowana ilość posiłków: jeden lub dwa (dzieci zapisane na 5 godzin)
trzy posiłki (dzieci zapisane na 8 godzin)
(właściwą informację podkreśl)
I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW MATKA OJCIEC nazwisko i imię ......................................... ...................................................... wykształcenie .......................................... ...................................................... nr dow. osob. .......................................... ...................................................... rodzaj pracy: stała / dorywcza / zasiłek stała / dorywcza / zasiłek (niepotrzebne skreślić) godziny pracy ....................................... ........................................................ ................................................... ................................................ nazwa zakładu pracy nazwa zakładu pracy RODZEŃSTWO (podać imiona i rok urodzenia) ..................................................................................................................................... RODZINA: pełna / niepełna (niepotrzebne skreślić) NUMERY TELEFONÓW KONTAKTOWYCH .................................................................. ...................................................... ................................................................... ....................................................... II. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU: Np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... III. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: q Zapoznania ze statutem przedszkola i przestrzegania jego postanowień q podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach q regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie q przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną nauczycielce na piśmie zapewniającą dziecku bezpieczeństwo (zgodnie z § 2 ust.1 pkt. 4 statutu przedszkola) q przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka q uczestniczenia w zebraniach rodziców q zapoznawania się z ogłoszeniami na tablicach informacyjnych INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY zgodnie z Zarządzeniem MEN nr 5 z dnia 18.03.1993 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (Dz. Urz. MEN nr 4/93 poz. 12) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę. Data ....................... Podpis czytelny: matki ............................................... ojca .......................................... SUGESTIE RODZICÓW, OFEROWANA POMOC DLA PRZEDSZKOLA, PROPOZYCJE ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dn. .................................................. 1. Zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola Publicznego nr 5 na ........... godzin od 01.09. 200... r. oraz ............ posiłki (ek).
2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu .................................................................... ..................................................................................... Podpis Przewodniczącego Komisji i Członków
|
 |
 |